|
ORYGINAŁ/KOPIA
OŚWIADCZENIE
Od osób nie prowadzących działalności gospodarczej, nabywających olej opałowy do celów grzewczych.
Oświadczam, że nabyty w HIZ sp. z o.o. olej opałowy za paragonem/fakturą
Nr ……………………. Przeznaczony zostanie na cele grzewcze.
1. Imię i nazwisko……………………………………………………………………………………
2. PESEL……………………………NIP……………………………………………………………
3. Adres zamieszkania nabywcy……………………………………………………………………………………………………………………………
4. Ilość zakupionego oleju opałowego………………………………………………
5. Ilość posiadanych urządzeń grzewczych…………………………………………
6. Adres pod którym znajdują się urządzenia……………………………………………………………………………………………………
7. Typ i rodzaj urządzenia…………………………………………………………
………………………………………………………………… …………………………………
Data i miejsce wystawienia podpis składającego oświadczenie
Oświadczam, że olej opałowy w ilości wskazanej wyżej dostarczyłem w dniu …………………………………………
Pod adres ……………………………………………………………………………………
Samochodem marki……………………….o nr rejestracyjnym……………………………
Potwierdzam również, że podpis składającego oświadczenie odbiorcy oleju opałowego złożony został przez odbiorcę w mojej obecności.
………………………………………………………………… …………………………………………………………………
Data i miejsce wystawienia oświadczenia podpis kierowcy składającego oświadczenie
|
Strona główna 
